Formulaire d’inscription 2016


Données personnelles

NOM

Prénom

Date de naissance

Sexe
FemmeHomme

Coordonnées

Adresse

Email (obligatoire)

Numéro de téléphone

Facebook: Renseigne ici ton pseudo Facebook. Nous avons un group privé auquel tu seras invité une fois ton inscription validée.

Inscription aux activités de l'association

Tu as le choix entre une adhésion aux Enrolleres avec ou sans cours.
L'association se réserve le droit, en cas de manque d'adhérents sur une activité, de déprogrammer cette dernière en cours d'année.

Adhésion Cours
Adhésion 1 Cours "Ecole de patinage + Rando + AssuranceAdhésion 1 Cours "Ecole spécialité" + Rando + AssuranceAdhésion 2 Cours + Rando + AssuranceAdhésion Tous les Cours + Rando + Assurance

Choix des cours
Déplacement urbain débutantsDéplacement urbain confirmésModules et slalomVitesseRoller dance

Adhésion Randos (sans cours)
Adhésion Rando-solo avec assurance / licence FFRSAdhésion Rando-solo sans assurance / licence FFRSAdhésion Rando-duo avec assurance / licence FFRSAdhésion Rando-duo sans assurance / licence FFRSAdhésion Rando-trio avec assurance / licence FFRSAdhésion Rando-trio sans assurance / licence FFRS

En cas, d'adhésion Rando duo/trio: Quel est le nom de ton Parrain/Marraine

Réductions et autres tarifs

Sur présentation d’un justificatif: Demander une réduction en tant que ...
Étudiant, jeune moins de 26 ans ou demandeur d'emploi => Réduction de 10 %

Bienfaiteur
Je souscris à l'adhésion bienfaiteur.

Goodies

Je souhaite acheter le t-shirt "Les Enrolleres"
T-shirt - 25 Euros

Quelle est ta taille de t-shirt?
XSSMLXL

Visibilité

Visibilité externe : La liste et les coordonnées des membres de l’association ne sont diffusées qu'à la FFRS - pour l’adhésion et la license - et aux professeurs - pour pouvoir prévenir en cas d’annulation de dernière minute. Tu as aussi un droit à l'image quant à la publication de toute photo ou vidéo où tu apparais. Nous nous engageons à le respecter strictement sur nos pages web et réseaux sociaux.

Visibilité interne : L’association gère un annuaire – ouvert aux seuls membres des Enrolleres - qui recense tous les adhérents.

Nous autorises-tu à publier dans cet annuaire interne ta photo?
OuiNon

Nous autorises-tu à publier dans cet annuaire interne ton e-mail?
OuiNon

Nous autorises-tu à publier dans cet annuaire interne ton numéro de téléphone?
OuiNon

Droit à l'image: Nous autorises-tu à publier des photos et/ou vidéos sur lesquels tu apparais?
JamaisExclusivement dans les communications internes à l’associationOui, sans restriction

En cas d'urgence

En cas d’accident il est préférable d’agir vite pour toutes les démarches auprès des assurances, sécurité sociale et mutuelles. Pour cela tu as le choix de nous indiquer les détails ci-dessous, pour que nous puissions constituer le dossier dans les meilleurs délais.

Nom et prénom de la personne à prévenir en cas d'urgence

Numéro de téléphone de la personne à prévenir en cas d'urgence

Ton numéro de sécurité sociale

Nom et adresse de ta mutuelle

Numéro d'associé de ta mutuelle

Certificat Médical

Si tu as déjà ton certificat médical, renseignes stp le nom du docteur et la date du certificat.

Nom et prénom de ton médecin (celui qui émet le certificat médical)?

Date de ton certificat médical?

Paiement

Je souhaite régler mon adhésion à l'association (ainsi que le forfait cours et le t-shirt le cas échéant):
Pour un règlement par virement, un RIB vous sera envoyé sur simple demande - enrolleres@gmail.com; pour un règlement en plusieurs fois, joindre l’intégralité des chèques avec la date d’encaissement souhaité au verso (la dernière date ne pouvant être postérieure à fin juin).
Le paiement en ligne peut être effectué sur notre site. Lors du reglemènt par CB en ligne, il n'est pas nécessaire de faire un don au site, l'association s'en occupera.
Par virement bancaire (demande nous le RIB)Par chèque (en une seule fois)Par chèques (en plusieurs tranches)En ligne par CB

Documents

Carte d'identité

Carte vitale

Photo

Certificat médical

Justificatif de réduction (le cas échéant)

Remarques ou questions

Entre autres, fais nous savoir si tu as des souhaits spécifiques (nourriture, allergies, etc...) ou des commentaires.

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