Formulaire d’inscription


Merci de compléter ce formulaire dans toutes ses parties, y compris les pièces jointes suivantes:

  • Copie d’une pièce d’identité
  • Copie de la carte Vitale
  • Photo (qui sera utilisée entre autres pour ta licence FFRS)
  • Certificat médical (comportant la mention « en compétition »)
  • Justificatif de réduction (le cas échéant)

Une fois les formulaire envoyé, tu recevras un mail de confirmation. Afin de valider ton inscription, nous avons besoin de recevoir le dossier complet (dans les plus brefs délais, et par voie numérique uniquement):

  • formulaire d’inscription
  • toutes les pièces justificatives
  • règlement de l’adhésion

 

Données personnelles

NOM

Prénom

Date de naissance

Sexe
FemmeHomme

Coordonnées

Adresse

Email (obligatoire)

Numéro de téléphone

Facebook: Renseigne ici ton pseudo Facebook. Nous avons un groupe privé auquel tu seras invité une fois ton inscription validée. La plupart des communications et événements sont partagés sur ce groupe privé.

Inscription aux activités de l'association

Tu as le choix entre les différentes formules d'adhésion aux Enrolleres, avec ou sans cours.
L'association se réserve le droit, en cas de manque d'adhérents sur une activité, de déprogrammer cette dernière en cours d'année.

Adhésion: sélectionne une option dans le menu déroulant

Choix des cours: si tu as sélectionné une adhésion avec cours, indique ton choix de cours
Ecole de patinage - DébutantEcole de patinage - ConfirméCours Spécialité - Modules/SlalomCours Spécialité - VitesseCours Spécialité - Roller Dance

Réductions et autres tarifs

Sur présentation d’un justificatif: Demander une réduction en tant que ...
Étudiant, jeune moins de 26 ans ou demandeur d'emploi => Réduction de 10 %

Goodies

Je souhaite acheter le t-shirt "Les Enrolleres"
T-shirt - 25 Euros

Quelle est ta taille de t-shirt?
XSSMLXL

Visibilité

Visibilité interne : L’association gère un annuaire – ouvert aux seuls membres des Enrolleres - qui recense tous les adhérents.

Nous autorises-tu à publier dans cet annuaire interne ta photo?
OuiNon

Nous autorises-tu à publier dans cet annuaire interne ton e-mail?
OuiNon

Nous autorises-tu à publier dans cet annuaire interne ton numéro de téléphone?
OuiNon

Visibilité externe : La liste et les coordonnées des membres de l’association ne sont diffusées qu'à la FFRS - pour l’adhésion et la licence - et aux professeurs - pour pouvoir prévenir en cas d’annulation de dernière minute. Tu as aussi un droit à l'image quant à la publication de toute photo ou vidéo où tu apparais. Nous nous engageons à le respecter strictement sur nos pages web et réseaux sociaux.

Droit à l'image: Nous autorises-tu à publier des photos et/ou vidéos sur lesquels tu apparais?
Oui, sans restrictionJamaisExclusivement dans les communications internes à l’association

En cas d'urgence

En cas d’accident il est préférable d’agir vite pour toutes les démarches auprès des assurances, sécurité sociale et mutuelles. Pour cela tu as le choix de nous indiquer les détails ci-dessous, pour que nous puissions constituer le dossier dans les meilleurs délais.

Nom et prénom de la personne à prévenir en cas d'urgence

Numéro de téléphone de la personne à prévenir en cas d'urgence

Ton numéro de sécurité sociale

Nom et adresse de ta mutuelle

Numéro d'associé de ta mutuelle

Certificat Médical

Merci de t'assurer que le certificat médical comporte la mention "en compétition".
Merci de renseigner ici le nom du docteur et la date du certificat.

Nom et prénom de ton médecin (celui qui émet le certificat médical)

Date de ton certificat médical

Paiement

Je souhaite régler mon adhésion à l'association (ainsi que le forfait cours et le t-shirt le cas échéant):
En ligne par CBPar virement bancaire (demande nous le RIB)Par chèque (en une seule fois)Par chèques (en plusieurs tranches)

Pour un règlement par virement, un RIB te sera envoyé.
Pour un règlement en plusieurs fois, joindre l’intégralité des chèques avec la date d’encaissement souhaité au verso (la dernière date ne pouvant être postérieure à fin juin).
Le paiement en ligne peut être effectué sur notre site. Lors du règlement par CB en ligne, il n'est pas nécessaire de faire un don au site, l'association s'en occupera.

Documents

Carte d'identité

Carte vitale

Photo

Certificat médical (avec mention "en compétition")

Justificatif de réduction (le cas échéant)

Remarques ou questions

Entre autres, fais nous savoir si tu as des souhaits spécifiques (nourriture, allergies, etc...) ou des commentaires.

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